Quinto Neto é um dos principais percursores do modelo de acreditação no Brasil. Em sua coluna, aborda assuntos como as certificações de qualidade em saúde, o sistema de saúde brasileiro e a segurança do paciente.
Gestores de Estabelecimentos de Saúde: o Lícito e o Proibido na Cobrança de Atendimento Através dos Planos de Saúde 123d7
A assistência médica opera em um equilíbrio fino entre negócio e cuidados de saúde[1]. Assim, os gestores de estabelecimentos de saúde operam em uma estreita faixa em que o exagero para o lado do negócio tende a ressaltar uma postura “mercenária”, enquanto a ênfase demasiada nos cuidados, sem considerar o e econômico-financeiro, coloca em risco a sustentabilidade do empreendimento. Por conseguinte, lidar com as regras de cobrança de pacientes vinculados a planos de saúde requer um sofisticado balanceamento que garanta a sustentabilidade financeira do negócio, o cumprimento das normas legais e éticas, e a preservação de uma relação de confiança com os pacientes e as Operadoras de Planos de Saúde (OPS). 8531v
Causas que Motivam Cobranças Adicionais 5765f
A cobrança adicional de pacientes com planos de saúde pode ocorrer devido a uma série de tópicos que frequentemente se relacionam com questões financeiras, regulatórias ou operacionais. Eis uma lista de 10 motivos: 1g266q
1. Defasagem na tabela de reembolso: as operadoras de saúde utilizam tabelas de reembolso cujos valores frequentemente estão desatualizados e abaixo do custo real dos serviços prestados. Essa discrepância pode levar os gestores a buscarem formas de compensar os custos; 48q17
2. Custos operacionais elevados: hospitais e clínicas enfrentam custos crescentes com medicamentos, materiais, equipamentos, manutenção e salários. Quando a remuneração das OPS não cobre esses custos, os gestores sentem-se pressionados a executar cobranças adicionais; 52706j
3. Procedimentos não cobertos ou com cobertura limitada: em algumas situações, as OPS não cobrem determinados procedimentos, medicamentos e materiais solicitados pelos médicos. Isso pode forçar o paciente a arcar com custos adicionais para obter o tratamento necessário; 1w5k5n
4. Negociações contratuais: contratos entre serviços de saúde e operadoras nem sempre incluem todos os procedimentos ou serviços, ou têm cláusulas que limitam valores de ree. Gestores, então, cobram diretamente dos pacientes para evitar prejuízos; a4d3g
5. Complexidade da regulação: a regulação do setor de saúde suplementar no Brasil, feita pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)[2], estabelece regras sobre cobertura mínima, mas muitas vezes há controvérsias sobre o que está incluído. Lacunas ou ambiguidades contratuais podem levar à cobrança adicional; 2q3s33
6. Falta de auditoria eficiente: fraudes ou erros istrativos podem levar a recusas de reembolso ou pagamento parcial por parte das OPS. Para evitar perdas, o impulso natural dos gestores é cobrar valores adicionais dos pacientes; 4j6025
7. Demanda por atendimento diferenciado: pacientes de OPS muitas vezes exigem padrões mais elevados de atendimento, como quartos privativos ou o a tecnologias de ponta. Esses serviços podem não estar integralmente cobertos pelos planos, justificando cobranças adicionais; 45211y
8. Pressão por sustentabilidade financeira: instituições de saúde frequentemente operam com margens financeiras apertadas. Para manter a qualidade e a sustentabilidade, gestores podem adotar a cobrança por serviços extras; 3c4g60
9. Judicialização da saúde: custos associados a disputas judiciais com OPS sobre reembolsos ou negativas de cobertura podem impactar a saúde financeira dos prestadores, incentivando práticas de cobrança direta; 3h2a3p
10. Falta de transparência nos contratos de OPS: pacientes frequentemente desconhecem os limites e restrições de seus planos, o que pode levar à percepção de cobranças adicionais como algo despótico. 6z1y4f
Embora algumas dessas práticas sejam justificáveis do ponto de vista econômico, é essencial que os gestores garantam transparência e sigam a legislação vigente, evitando condutas abusivas que possam prejudicar os pacientes e gerar conflitos com as OPS. 5z5l5n
Práticas Ilegais de Cobrança 56q2k
As cobranças ilegais aumentam a possibilidade de sanções financeiras aos estabelecimentos de saúde, reclamações que prejudicam a reputação institucional, além de alguns pacientes buscarem reparação judicial. 6w3zx
Existem situações específicas bem conhecidas dos gestores: 4d5b28
1. Cobrança de taxas extras sem justificativa: taxas adicionais não previstas pelo plano, cobradas dos pacientes sem justificativa plausível e esclarecimentos antecipados, são consideradas ilegais; 2b5oo
2. Dupla cobrança: não é permitido cobrar do paciente por itens que serão pagos pelo plano de saúde; 1s372b
3. Restrições indevidas: alguns estabelecimentos de saúde impedem que os pacientes sejam atendidos por questões contratuais com as OPS. 473925
Não é raro prestadores de serviços de saúde efetuarem cobranças indevidas de beneficiários de OPS e, ao não receberem os valores, inscreverem o nome dos autores nos cadastros de inadimplência. Em 2022, por exemplo, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios[3], ao julgar uma ação desse teor, classificou-a como ato ilícito e responsabilizou o estabelecimento de saúde por dano moral e consequente reparação. Outra ocorrência frequente corresponde à realização de procedimento cirúrgico não autorizado por um Plano, sendo cobrado o valor excedido ao procedimento coberto, de menor valor[4]. Essa conduta de cobrar de um plano de saúde por ato diverso do que foi realizado no paciente, por si só, constitui prática que sugere burla ao contrato firmado por ambas as partes e fere o princípio da boa-fé objetiva[5]. 2x1i6z
Os gestores devem estar atentos para evitar ilegalidades como não explicar ao paciente quais itens se encontram excluídos da cobertura do plano, assim como recusar atendimento em emergências por falta de documentação. As infrações cometidas podem resultar em sanções financeiras (multas e penalidades), perda de credibilidade na comunidade por reclamações e processos judiciais que encerram potencial de afetar a reputação do estabelecimento de saúde e sua economia. 55t3g
Cobrança Adicional ou Complementar de Forma Legal e Ética 4sf4w
Os gestores desempenham um papel decisivo em assegurar que a cobrança seja realizada dentro da legalidade e com ética. Eis algumas ações que podem ser implementadas nesse sentido: kk6b
1) Educação e treinamento: promover treinamentos regulares para médicos e equipe istrativa sobre o rol de procedimentos da ANS, regras de atendimento para serviços não cobertos pelos planos, uso de termos de consentimento informado na eventualidade de alguma cobrança; 3r6p4f
2) Políticas internas de transparência: estabelecer políticas claras para cobrança de pacientes diferenciando serviços cobertos e não cobertos pelos planos, criando formulários para consentimento informado e documentando todas as cobranças realizadas; 1n3c60
3) Comunicação com o paciente|: assegurar que os pacientes sejam informados sobre seus direitos e deveres explicando os serviços oferecidos e o que é ou não coberto pelos planos, e utilizar termo de consentimento que detalhe os custos e a justificativa da cobrança; 1q6r21
4) Revisão de contratos com operadoras: avaliar periodicamente os contratos para verificar se os valores pagos pelos planos são compatíveis com os custos operacionais, participar de grupos ou associações de classe para negociar melhores condições da prestação de serviços e considerar a possibilidade de descredenciamento seletivo de uma OPS que não remunere adequadamente os custos operacionais. j345j
Orientações Gerais para a Execução de Cobrança Lícita dos Serviços Não Cobertos 4y6416
1. Identificação dos serviços: mapear o que não se encontra coberto pelo plano, como medicamentos e materiais opcionais (ex.: próteses ), procedimentos estéticos, tecnologias avançadas fora do rol obrigatório, bem como diferença de acomodação quando o paciente optar por instalações superiores as oferecidas pelo plano; 3i1x3r
2. Informação clara ao paciente: fornecer orçamento detalhado antes de realizar o serviço e deixar claro que ele não é opcional e que existem alternativas dentro da cobertura; 5hh3e
3. Documentação adequada: utilizar formulários de consentimento para formalizar a aceitação do paciente; 3q3h30
4. Gestão de reclamações: manter canais abertos para ouvir reclamações dos pacientes e gerenciá-las de forma sistemática; 6i1f2i
5. Resolução de disputas: deliberar com celeridade quaisquer disputas relacionadas a cobranças oferecendo, se necessário, reembolso, a fim de evitar danos à reputação. 71283i
Conclusão 64uy
Para gestores de saúde, garantir a conformidade na cobrança de atendimentos por meio de planos de saúde exige sólido conhecimento sobre as regulamentações e compromisso ético com a transparência e respeito ao paciente. Práticas ilegais não só comprometem o funcionamento do estabelecimento de saúde, como pode acarretar danos irreparáveis à relação com os pacientes e as operadoras de saúde. A adoção de estratégias proativas e investimento na conformidade legal, combinadas com boa comunicação e o uso da informatização, são essenciais para evitar riscos jurídicos e fortalecer a sustentabilidade do negócio. 3m2n2b
[1] James, T. Putting values at the forefront of health care. July 13, 2023. Harvard Medical School. https://postgraduateeducation.hms.harvard.edu/trends-medicine/putting-values-forefront-health-care. ado em 02/jan/2025. 3k4j
[2] Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e dá outras providências. Presidência da República, Casa Civil. Subchefia de Assuntos Jurídicos. https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9961.htm. ado em 20/dez/2024. 2r6y69
[3] Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT). Hospital é condenado a indenizar consumidor por cobrança indevida de procedimentos. 08/fev/2022. https://www.tjdft.jus.br/institucional/imprensa/noticias/2022/fevereiro/hospital-e-condenado-a-indenizar-consumidor-por-cobranca-indevida-de-procedimento. ado em 28/dez/2024. 1c2f
[4] Tribunal Regional do Trabalho da Regional do Trabalho da 4ª Região. É indevida a cobrança direta ao beneficiário de plano de saúde da diferença de valor que excede ao procedimento coberto. Escola Judicial, 08/jan/2016. 694x68
https://www.trt4.jus.br/portais/escola/modulos/noticias/417734. ado em 22/dez/2024. 5x601s
